關注精神分裂癥患者的焦慮、抑郁癥狀

臨床工作中發現很多精神分裂癥患者伴有焦慮、抑郁情緒，然而無論是患者家屬及臨床醫生均可能只是關注精神病性癥狀（如幻覺、妄想及行為癥狀）而忽略這個問題，導致患者無法得到臨床痊愈，不能回歸社會。

    其實焦慮抑郁是精神分裂癥病人中常見的癥狀, 但至今仍認識不足、治療不夠?？v觀精神科的歷史, 精神病學家對此類癥狀一直很重視。Kraepelin 用情感癥狀作為一條重要的標準來區分早發性癡呆與躁狂抑郁癥, 還認識到抑郁作為一種癥狀在分裂癥中的重要性, 并認為伴有嚴重抑郁的分裂癥是該病的一組亞型;有學者強調絕望是常常出現在急性精神病階段的一種心理反應;著名精神病學家Bleuler 認為抑郁是分裂癥的核心癥狀之一。分裂癥后抑郁的臨床特點在本世紀初已有描述, 國際上直到ICD-10 和DSM-Ⅳ中才正式提及這一概念。

1、分裂癥的抑郁癥狀和分裂癥后抑郁發生率

    國外一般報道分裂癥病人中超過25 %存在抑郁癥狀, 國內汪波、陳一郡等報告分裂癥病人中,抑郁癥狀發生率分別為44. 44 %、43. 2 %。分裂癥后抑郁的發病率不確切, 據估計大約是25 %左右, 文獻中從7 %到70 %均有報告。國內梁紹材1000 例精神分裂癥住院患者進行調查, 發現分裂癥后抑郁者270 例(占27 %)。

2、在分裂癥中與抑郁有關的幾種情況

    抑郁癥狀在精神分裂癥中有很多不同的診斷,包括分裂癥后抑郁、分裂情感性精神病、抗精神病藥物所致抑郁、對精神分裂癥患病的一種心理反應, 排除所有這些后, 抑郁則更可能是分裂癥本身病程的一部分。

  （1） 心因反應: 分裂癥病人有沉重的心理負擔, 對人生際遇失望的心理反應是很常見的, 急性心理反應往往少于2 周, 有一定自限性, 僅僅需要心理支持和環境調節。有一些病人處于一種慢性的沮喪和失望狀態, 這些心理反應與抑郁不易區別, 其特征是感到無助和無望, 缺乏自信和感到無能, 這類病人更需要支持和康復治療而不是藥物。大部分病例的這些心理反應過程不能用抑郁來解釋, 這一心理反應的過程很大程度上與自知力有關。

  （2） 陰性癥狀: 分裂癥的陰性癥狀臨床表現類似于抑郁癥狀, 試圖區分這兩類癥狀時, 動力缺乏、快感缺失和社會性退縮等癥狀會引起特別的問題,觀察到的憂傷并非抑郁的可靠證據,突出的心境低落的主觀體驗才提示抑郁,而感到無助、無望、焦慮、自殺念頭更指向抑郁。

  （3） 抗精神病藥所致: 抗精神病藥在分裂癥抑郁癥狀中扮演的角色是有爭議的, 一般將抗精神病藥直接所致的抑郁歸為藥源性抑郁, 一種理論是: 多巴胺通路在獎賞和愉快機制方面起重要作用, 另一種備選理論是抗精神病藥引起的運動不能和錐體外系反應等所致的假性抑郁。這一現象被稱為“運動不能性抑郁”, 病人就像“發動機壞了”, 表現為無力、運動障礙, 有時伴隨心境低落。Johnson 估計“運動不能性抑郁”大約占抑郁癥狀的10 %～15 %。

  （4） 抑郁作為分裂癥的核心癥狀: 抑郁可以是分裂癥的一種前驅癥狀; 有作者報告分裂癥的急性期(6 個月內) 約有25 %的病人出現抑郁癥狀, 故認為抑郁癥狀與分裂癥有非常密切的聯系, 抑郁癥狀為精神分裂癥核心癥狀; Leff 報告抑郁癥狀在慢性精神分裂癥中占4 %～25 % ,平均15 %。

  （5） 分裂癥后抑郁: 過去“精神病后抑郁”一詞指的是緊接著一次重性精神病發作之后出現的心境不良狀態,目前DSM-Ⅳ建議將“分裂癥后抑郁”用于描述精神分裂癥精神病現癥期之后任何時期甚或相隔很長時期以后出現的抑郁。近年來分裂癥慢性期的抑郁癥狀引起了密切的注意,“精神病后抑郁”、“分裂癥后抑郁”、“繼發性抑郁”等術語用來描述這一現象。

3、抑郁癥狀的重要性

    Bleuler 認為突出的情感癥狀是精神分裂癥預后好的征象, 盡管沒有很好的證據支持, 這一概念還是持續了很多年, 近年來相反的證據漸漸增多。抑郁是分裂癥病人死亡的有關危險因素, 約有10 %的分裂癥患者自殺。自殺病人多半有一段抑郁病史或者當前有抑郁癥狀。

    Johnson 通過2 年的追蹤研究發現抑郁可以使分裂癥急性癥狀期延長2 倍以及使分裂癥急性復發的危險增加3倍; Falloon 發現抑郁在入院的主要原因中占40 % , 有分裂癥后抑郁病人更可能出現分裂癥狀的復發!Glazer 指出了抑郁癥狀和分裂癥病人社交表現不良的聯系, 包括與人建立關系的困難; 這些社交障礙也與分裂癥后抑郁、病前個性不良以及隱襲起病有關。

    抑郁癥狀在精神分裂癥中的重要性不僅因為它與精神分裂癥發病原因以及陽性癥狀是活躍還是靜止有關, 而且因為它能使病人的心理功能缺陷惡化, 以及預計病人企圖或完成自殺。

4、分裂癥伴隨抑郁的原因

    抑郁作為分裂癥的核心癥狀, 其原因是未知的, Roy 等曾報告早期喪失父母與分裂癥后抑郁相關; Subotnik 等則報告分裂癥后抑郁與陽性情感障礙家族史有關; 近年研究發現抑郁癥狀還和注意缺陷有關, 提示前額葉功能損害, 有報告發現患者雙側顳葉增大, 也可能一側縮??； 這些發現以及神經生物學的證據類似于抑郁癥本身的研究發現, 為澄清這一問題還需要進一步的研究。

5、分裂癥伴隨抑郁的診斷和治療

    分裂癥病人抑郁的評估和治療一直是臨床的挑戰, 近年來精神藥物及其他治療方法的進步更突出了早期確診的重要性; 治療的目的是大幅度的降低抑郁癥狀有關的發病率和死亡率。

    診療的第一個步驟是排除分裂情感障礙的病例并適當地加以治療; 其次考慮并處理任何與目前醫療及藥物濫用有關的因素, 如有任何抗精神病藥引起運動障礙的證據, 應減少藥物劑量或者引入抗膽堿藥物; 運動不能常常伴隨煩躁不安的感覺, 在病人描述抑郁心境時, 應該都要考慮有無藥物所致,若當前有運動不能要及時處理, 抗膽堿藥是逐漸發揮作用的, 其他的處理包括使用β受體阻滯劑(如:心得安) 、苯二氮　類藥物、換用另一種抗精神病藥。如果上述因素均考慮過后, 臨床醫生又肯定沒有將陰性癥狀誤認為是抑郁的話, 治療的選擇更該根據該病的不同階段進行。

    在抑郁出現的初期, 作為一種患者期待的方法, 增加心理社會支持認為可以減少精神癥狀急性復發, 當然, 如果抑郁是急性復發的信號, 應該使用和增加抗精神病藥物, 早期干預這種急性復發的信號可以改善預后。

     在分裂癥的急性發作階段, 抑郁癥狀不應該與其他癥狀分開處理, 對于大多數病例,增加抗精神病藥物劑量和加強社會心理支持, 必要時住院治療, 就可以在治療陽性癥狀的同時成功地治療好抑郁。

    大量的證據表明, 新型非典型抗精神病藥可以更有效地治療與急性階段有關的抑郁, 例如, 奧氮平療效比氟哌啶醇療效更優, 其他非典型抗精神病藥如利培酮、齊哌西酮、奎硫平等均有心境提高作用, 實際上非典型抗精神病藥對于疾病慢性期出現的抑郁也是有效的, 研究表明有種藥物可以減少慢性分裂癥病人的無望、抑郁以及自殺。非急性期出現的持續抑郁癥狀用抗抑郁藥治療是非常有效的, 所有選擇性五羥色胺回收抑制劑(SSRI) 的試驗均表明其對分裂癥的抑郁癥狀有良好效果, 總的來說, 病人服用SSRI 類較之安慰劑各方面均有改善。SSRI 比三環類更安全, 使之更可能選用于抗抑郁, 但由于SSRI 對CYP450 酶系統的抑制作用, 藥物之間更可能有相互作用。電休克(ECT) 以往常用來治療分裂癥病人明顯的情感癥狀, 這一觀念可能來源于上世紀四十年代(當時ECT 是唯一有效的方法) 的臨床觀察, 發現分裂癥伴有明顯情感癥狀的療效好, 回顧從50 年代到其后的二、三十年很多文獻均沒有足夠的證據表明ECT 對伴有情感癥狀的分裂癥療效更好, 1980年代至今的一些安慰劑對照的研究表明ECT 對分裂癥的抑郁癥狀并沒有顯著效果, 而是對精神病性癥狀有效?？祻?、社會支持和工作機會似乎能減輕分裂癥的情緒沮喪, 認知心理治療亦有效, 盡管其在分裂癥抑郁癥狀的治療中所扮演的角色還沒有研究,鑒于它對抑郁癥有效, 其治療作用值得探索。

    綜上所述, 分裂癥病人中出現抑郁癥狀是十分常見的, 在疾病初期出現的抑郁更可能是病人對患病的心理反應, 因此, 分裂癥初期的心理支持十分重要; 疾病后期的抑郁一般歸于分裂癥后抑郁, 抑郁本身更可能是分裂癥核心癥狀之一; 雖然分裂癥出現抑郁癥狀的原因尚不清楚, 但伴有抑郁癥狀的分裂癥病人預后并不樂觀, 早期診斷及有效治療可以大幅度地降低與抑郁癥狀有關的發病率和死亡率, 非典型抗精神病藥在治療精神癥狀的同時可以改善抑郁癥狀, SSRI 因其肯定的療效和較小的毒副作用成為治療的首選。認知心理治療很可能對分裂癥抑郁癥狀和分裂癥后抑郁有效, 值得進一步研究。