在醫院中，經常會看到各種各樣因為醫療差錯事故造成的不可挽回的悲劇：
安徽肥東安貞醫院一名護士誤將打胎藥發放給了一名保胎的孕婦……
相信這條新聞，很多的網友都有看過。當事護士已經被辭退。作為一名工作13年的本科護師，后從事心理教育、又是二個孩子媽媽的我來說，很是痛心。對兩個家庭的痛心。
一是對患者本人的痛心：要知道，前去醫院進行保胎的孕婦人群：有部分孕婦是多年不孕不育，好不容易有了孩子，也有部分是高齡產婦，即使很幸運不是以上人群，任何一位女性，在經歷懷孕到17周（即將5個月孕期），除了生理上的不適，還有心理上的各種孕期綜合癥。
在如今醫學發達的今天，孕婦要承受的每一次孕期檢查比高考還要崩潰。從小到抽血化驗、唐氏篩查、B超，大到有的孕婦因為孕檢不合格要接受羊水穿刺，每一次孕檢的結果，哪怕有一點點暇絲，都足以把一個正常的準媽媽逼瘋。
更何況是帶著保胎的治療目的前來就診的患者，她們是帶著唯一求生的希望走進醫院，也許這份希望有著50%生的可能……
然而，因為護士的醫療差錯事故，將保胎藥誤發成打胎藥，直接發給了患者。從圖片上可以得知，發放的是口服藥物。
這是直接將50%的希望破滅到了0的希望……
因為任何一名專業的醫護工作者都知道，即使洗胃將藥物進行了催吐，即使胎兒保住了生命體征，這個保胎的可能近乎為零。因為即使留下，也可能因為藥物的原因造成胎兒畸形。
所以，即使院方或當事人賠償了上百萬甚至傾家蕩產給患者，對于患者本人來說，這個真不是錢可以解決的事兒。
懷孕這事，真的不是說懷就能重新懷上，一次懷孕，就象征著一個家族人生轉折、重生的開始，承載著希望、命運和憧憬。甚至有的人因為身體原因，五年、十年、甚至一生都難得一子，更何況，經歷了這件事情的當事準媽媽，她的心得有多疼？甚至這種疼，不是精神科醫生或是心理咨詢師簡單幾次有效的心理咨詢可以解決。
二是對這名護士的痛心：在臨床上，我們每一個醫護人員都知道，三查八對是我們必做的功課，也許在醫療工作中，常在河邊走哪有不濕鞋，總會有些犯小錯的時候。
但是打胎藥和保胎藥，這兩種藥的藥名應該不是很容易混淆的那一種。即使打胎患者和保胎患者同住在一個房間，也不足以是因此犯下醫療差錯事故的理由。
至少我們要對床號、姓名，就算不對床號、姓名，也是要對藥名的，還要簽字在輸液卡上和護理醫囑記錄單上的。
犯下這樣低級的錯誤，雖然臨床上沒曝光的也會有，但是還是極少數的。對于這名護士來說，除了被開除，等待她的應該還有賠償，以及法律后應當讓她承擔的責任。
對于這名護士來說，她不光是護士的職業生涯毀了，而且她未來的人生可能也是一場悲劇。甚至這件事情即使過去了很多年，在她的心中，也會留下心靈的創傷。差錯事故后的責任創傷，這輩子，她可能都不敢再面對醫院，再去回首這段往事，加上媒體的人肉，我隱隱有為這名護士也感到痛心。我不知道，接下來的日子等待她的會是什么。
作為一名醫護人員，我們深深地知道，當我們選擇了這個行業，其實就是一只腳踏入了法律之門。任何工作，你出了錯，用賠償和辭退兩個字可以去解決，甚至你可以走得心安理得，而醫護人員這份職業，藥發出去了，針打下去了，就是覆水難收，沒有任何辦法挽回的，這起事件之后，不知道有多少醫護工作者對這份職業的畏懼選擇了轉行或者辭職？
做久了醫護人員，你就會知道這份工作，是越做越害怕，害怕到每天每夜的夢里，都是害怕出差錯。那么，根據13年的臨床工作經驗和專業的心理咨詢師的經驗，當事護士在出現醫療差錯事故的那一瞬間，她的大腦到底在想什么呢？為什么會犯下這樣一個不可挽回的事故呢？我們作為醫護人員和患者，未來可以從中得到哪些經驗可以讓我們減少醫療差錯事故的發生呢？
一、首先，80%出現醫療差錯事故，發錯藥的首要責任是因為沒有去做三查八對，三查八對但凡做了任何一個環節，都不可能發生如此致命的錯誤。
二、有20%的護士出現醫療差錯事故的那一瞬間，是潛意識在行動，意識進入了木僵和休眠的狀態。所謂意識，就是每一個人都知道，我今天要去給患者打什么針，發什么藥，我得到的醫囑的信息傳遞給我的大腦，我明白了。但是如果這個時候，你的意識是處于關閉的狀態，你大腦的潛意識，就會習慣化思維的去做你曾經反復演練的動作。
從新聞上來看，這名患者是和打胎的患者居住在同一個房間，可能在此之前，當事護士有給打胎的患者發放過同類的打胎藥物。所以當她的意識處于休眠的時刻，大腦潛意識習慣性的去拿了那盒打胎的藥物給患者。那么問題來了，會有很多人問：為什么那一瞬間意識會進入休眠狀態？其實和護士個體本身有著密切的關聯：
一、可能出現醫療差錯事故的個體本身就是一名生活有點懶散的性格，自律性不是很強。比如：有些護士平時上班就喜歡玩手機或者對時間觀念性不強，這些細微的小習慣就會慢慢的融入潛意識。當出現重大突發事件，意識休眠時，潛意識就會用習慣化的工作開始隨意起來。也可以稱之為：條件反射。
建議，希望醫護工作者，為了讓自己養成一個自律的好習慣，從平時點滴中不斷完善自我的散漫狀態。
二、可能出現醫療差錯事故的個體工作時大腦處于疲倦甚至勞累的狀態。這個時候，大腦意識所接受到的信息是只能聽而不能傾聽，聽就是指有聽到聲音和指令，但是不能聽清其內容。這就是為什么有的人經常熬夜沒有睡好或者心情不好，大腦會空白一片，任何人和他說話，他感受頭上有云團在飄，但什么也不知道。這就是大腦處于木僵的狀態。那么潛意識就會油然而上，出現指令執行錯誤的情況。
建議：希望醫護工作者，在上下晚班時，要保證充足的睡眠，醫院也要合理的安排好夜班人員的休假，而不是超負荷工作，尤其有些醫護人員不要下了夜班，又是逛街又是各種社交，如果沒有充足的睡眠，在醫院執行任何操作的安全性，幾乎為零。因為全靠潛意識行動。
最后一點，也希望給醫護人員一點點小小的建議，如果有必要，可以最后再和患者進行藥物的雙核對，雖然我們的三查八對，會拿藥物和醫生雙人核對、護士雙人核對、患者床號、姓名的雙人核對。但是還是希望護士要和患者進行藥物名稱和用處的雙人核對。因為這也是一個患者的知情權，另一個有的患者是很想參與自己治療病情討論當中的，甚至有的患者，比你更明白，她的藥物的用法和藥效。
最后，希望這件事情對醫護人員帶來的警示是下不為例，給患者少些二次傷害，也同時希望每一個正在從事這份工作或不敢從事這份工作的醫護人員明白：醫療差錯事故僅是個案，只要你認真執行三查八對，從小事中嚴格要求自己，保證充足的睡眠，另外，加強醫護人員的企業EAP的心理援助和工作合理協調，是不可能出現醫療差錯事故的。
作者：心理咨詢師曾妍
筆名：紅衫倩影
曾妍
