關(guān)于抑郁癥的一堂講座

SAPOLSKY在斯坦福上過(guò)一堂關(guān)于抑郁癥的課，至今仍然被認(rèn)為是對(duì)抑郁癥最為清晰、生動(dòng)的一次講解。結(jié)合他三十年對(duì)壓力應(yīng)激反應(yīng)的研究，整理如下。

就人類疾病而言，很少有疾病像抑郁癥那么糟糕。它是彌漫性的，癱瘓性的，抹殺一切快樂(lè)、希望、愉悅的能力。癌癥患者有時(shí)候會(huì)感激自己的疾病，因?yàn)樗鼏拘阉麄儯o他們新的人生視角，幫助他們重建生命中重要的人際關(guān)系。但抑郁癥并非如此。抑郁癥最根本性的特征是讓一個(gè)人失去愉悅的能力。在最艱難的情況下也能derive快樂(lè)、希望、意義，是人最讓人驚訝的一種能力，從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，還有什么比抑郁癥更可怕？

Sapolsky教授一上來(lái)就提出一個(gè)不同尋常的視角——抑郁癥并非單純的心理疾病，而是一種有著深刻的生物學(xué)根源的真實(shí)疾病，就像糖尿病一樣——荷爾蒙和化學(xué)反應(yīng)失控是這兩種疾病的共同特征。所以，要理解抑郁癥，必須同時(shí)從生理與心理兩個(gè)視角來(lái)理解。

首先，我們看一下抑郁癥的基本癥狀。

快感缺乏癥：任何事物都無(wú)法帶來(lái)快樂(lè)或喜悅，無(wú)論是財(cái)富、提升、或者成就。悲痛：悲傷、失落、無(wú)望，糾結(jié)，妄想，負(fù)罪感：為一切真實(shí)或虛構(gòu)的失敗自責(zé)，為自責(zé)而自責(zé)，為自憐自艾則自責(zé)自我傷害：傷害自己、割傷、自殺、以及其他形式的加諸自身的痛苦，自殺是年輕人的主要死因之一。精神運(yùn)動(dòng)性阻滯：思考、走路、做任何事情都覺(jué)得疲憊不堪。走出任何一步都極難。從化學(xué)水平來(lái)說(shuō)，這可能與多巴胺不足有關(guān)。多巴胺與其說(shuō)是一種主管激勵(lì)機(jī)制的荷爾蒙，不如說(shuō)是一種驅(qū)動(dòng)機(jī)制，驅(qū)動(dòng)某種行為以獲得獎(jiǎng)勵(lì)。一旦懷疑獲得獎(jiǎng)勵(lì)的可能性，也就無(wú)法獲得這種荷爾蒙。精神運(yùn)動(dòng)性阻滯現(xiàn)象一旦減緩，自殺的可能性就會(huì)上升，因?yàn)槟阌辛俗銐虻尿?qū)動(dòng)力。

植物性癥狀：有人指責(zé)抑郁癥患者是自作虐，軟弱自私、不負(fù)責(zé)任，事實(shí)上，生理學(xué)數(shù)據(jù)顯示他們有巨大的壓力反應(yīng)，甚至在睡眠狀態(tài)中也是如此。

睡眠變化：經(jīng)常早醒。睡眠周期紊亂。

胃口：普通人靠吃來(lái)排解抑郁，但抑郁癥患者對(duì)吃全無(wú)胃口壓力應(yīng)激反應(yīng)：交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活（腎上腺素），糖皮質(zhì)激素涌出。外表看來(lái)懶散疲憊，貌似什么事情都沒(méi)發(fā)生，身體內(nèi)部卻正在經(jīng)歷巨大的壓力反應(yīng)，不亞于被人追殺。

生物學(xué)視角:抑郁癥癥狀背后的化學(xué)反應(yīng)

1、神經(jīng)傳遞素

神經(jīng)細(xì)胞之間通過(guò)化學(xué)信使，即神經(jīng)傳遞素進(jìn)行交流。目前已知的神經(jīng)傳遞素大概有100多種，但其中與抑郁相關(guān)的只有幾種。

norepinephrine 正腎上腺素：

norepinephrine基本上是一種興奮劑（所以它能提升血壓），缺乏這種神經(jīng)傳遞素意味著缺乏刺激物，從而沒(méi)有足夠的動(dòng)力和能量導(dǎo)向行動(dòng)。它與抑郁癥癥狀中的“精神運(yùn)動(dòng)性阻滯”直接相關(guān)。

當(dāng)神經(jīng)傳遞素進(jìn)入受體細(xì)胞之后，通常會(huì)經(jīng)歷一個(gè)代謝的過(guò)程，而最早的抗抑郁藥物（50年代早期）的原理就是抑制這個(gè)代謝過(guò)程，使Norepinephrine的濃度增加。

Dopamine多巴胺：

多巴胺是大腦的“獎(jiǎng)賞中心”，這種遞質(zhì)主要負(fù)責(zé)大腦的情欲、感覺(jué)、傳遞興奮及開(kāi)心的信息，也與上癮有關(guān)。可卡因就是作用于多巴胺系統(tǒng)，而戀愛(ài)時(shí)腦中多巴胺的分泌強(qiáng)度可與吸食可卡因的快感相抗衡。

多巴胺缺乏直接導(dǎo)致抑郁癥癥狀中的“快樂(lè)缺乏癥”。

Serotonin血清素：

血清素是人在心情愉快時(shí)產(chǎn)生的一種鎮(zhèn)定神經(jīng)的調(diào)節(jié)素，會(huì)影響人的食欲，情緒以及對(duì)周圍環(huán)境的理解力。血清素缺乏與抑郁癥中的哀傷和負(fù)罪感有關(guān)，血清素也可以改善強(qiáng)迫癥、潔癖等。80年代研發(fā)的百憂解的主要成分fluoxetine就是借由抑制血清素的代謝來(lái)改善心理狀況。

抑郁癥其余的癥狀大都是這三種關(guān)鍵神經(jīng)傳遞素缺乏的組合有關(guān)。

substancep 物質(zhì)p

當(dāng)身體遭遇疼痛時(shí)（無(wú)論尖銳或者慢性疼痛）就會(huì)釋放物質(zhì)p。抑制物質(zhì)p的藥物也能緩解抑郁癥，可見(jiàn)人體是利用真實(shí)的疼痛通道體驗(yàn)心理疼痛。

2、大腦結(jié)構(gòu)——大腦的三位一體結(jié)構(gòu)

神經(jīng)學(xué)專家保羅.麥克里恩提出假設(shè)，設(shè)想人類顱腔內(nèi)的腦并非只有一個(gè)，而是三個(gè)。這三個(gè)腦作為人類進(jìn)化不同階段的產(chǎn)物，按照出現(xiàn)順序依次覆蓋在已有的腦層之上，如同考古遺址一樣，保羅稱其為“人腦的三位一體”構(gòu)造。

爬行動(dòng)物腦：控制身體的肌肉、平衡與自動(dòng)機(jī)能，諸如呼吸與心跳；邊緣系統(tǒng)（古哺乳動(dòng)物腦）：與情感、直覺(jué)、哺育、搏斗、逃避、以及性行為緊密相關(guān)；新皮質(zhì)（新哺乳動(dòng)物腦）：即高級(jí)腦或理性腦，負(fù)責(zé)理性與思考。在面對(duì)壓力時(shí)，新皮質(zhì)通過(guò)思考抽象的想法，比如貧民窟里可憐的孩子們，就能觸發(fā)大腦其余部分以及身體的全面應(yīng)激反應(yīng)，其強(qiáng)度不亞于走在路上突然遇到一只老虎，或者正面遭遇蒙面者襲擊。而且，思考越多，負(fù)面的信息通道越固化。從這個(gè)角度來(lái)看，所謂抑郁癥，就是新皮質(zhì)不斷的向大腦其余部分低吟悲傷的想法。

大腦的腦干部位有一個(gè)區(qū)域叫網(wǎng)狀刺激系統(tǒng)，其功能是提高一個(gè)人的警覺(jué)和興奮度。比如當(dāng)你在房間里尋找棕色的東西時(shí)，你看到的棕色會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多過(guò)綠色。當(dāng)你要求大腦回憶今天做過(guò)的五件好事，它會(huì)照辦；或者你要求它回憶今天做過(guò)的五件壞事，它也會(huì)照辦。所以，強(qiáng)迫性的思維方式一旦轉(zhuǎn)到錯(cuò)誤的方向，就會(huì)形成惡性循環(huán)。這可以解釋為什么女性比男性更容易患抑郁癥，因?yàn)榕愿菀准m結(jié)于負(fù)面情緒和想法。

3、荷爾蒙

甲狀腺激素

甲狀腺荷爾蒙，負(fù)責(zé)代謝、體溫和能量水平，對(duì)生長(zhǎng)和發(fā)育有深遠(yuǎn)影響。甲狀腺激素分泌不足會(huì)導(dǎo)致很多問(wèn)題，包括抑郁癥。有20%的抑郁癥其實(shí)是未經(jīng)診斷的甲狀腺功能退化。

雌激素：

與男性相比，女性患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)高出兩倍，尤其是在生育前后以及更年期，這段時(shí)間各種荷爾蒙水平波動(dòng)特別大，尤其孕激素和雌激素的比例變化是導(dǎo)致抑郁癥的重要原因。

糖皮質(zhì)類激素：

糖皮質(zhì)激素是一種壓力荷爾蒙。當(dāng)一個(gè)人感覺(jué)到壓力時(shí)，大腦丘腦下部（hypothalamus）區(qū)域一個(gè)小小的回路會(huì)釋放這種荷爾蒙，將身體置于高度警覺(jué)狀態(tài)。糖皮質(zhì)激素濃度越高，說(shuō)明危險(xiǎn)和壓力越大。所以，如果你一方面面對(duì)巨大的壓力源，另一方面還在腦子里反復(fù)思量糾結(jié)這件事情，很可能最終陷入不可控制的抑郁深淵。

心理學(xué)視角：

弗洛伊德對(duì)抑郁癥的研究做出了很重要的貢獻(xiàn)。他的研究始于這樣一個(gè)問(wèn)題：大部分人遭遇一些不好的經(jīng)歷時(shí)，會(huì)哀傷一段時(shí)間，然后好轉(zhuǎn)，但有一小部分人則會(huì)發(fā)展成抑郁癥，為什么？在他的經(jīng)典著作《哀傷與抑郁》中，他分析了二者的異同。首先，二者都涉及失去一個(gè)所愛(ài)之物（在弗洛伊德的術(shù)語(yǔ)中，object通常指人，也可以是目標(biāo)或理想）。在弗洛伊德的公式里，每一種愛(ài)的關(guān)系必然包含矛盾復(fù)雜的情感，也就是“愛(ài)恨交織”的意思。

在“哀傷”的情況下，你能以一種健康的心態(tài)處理這種復(fù)雜的情緒，焦點(diǎn)同時(shí)放在“愛(ài)”與“失去”，經(jīng)歷哀傷之后，得以復(fù)原。在“抑郁”的情況下，你糾結(jié)于這種矛盾中最負(fù)面的元素——強(qiáng)烈的愛(ài)恨之間不可調(diào)和的矛盾。按照弗洛伊德的說(shuō)法，抑郁癥是由矛盾生成的內(nèi)部沖突，一種攻擊性的內(nèi)化（aggressionturned inward）。你面對(duì)的是一種雙重的失去——失去所愛(ài)之人，以及失去與他/她化解這種矛盾的機(jī)會(huì)。你不斷糾結(jié)于當(dāng)初自己做過(guò)或者沒(méi)做過(guò)的事情。與失去的哀傷相伴隨的，還有強(qiáng)烈的負(fù)罪感——如果你對(duì)那個(gè)失去之人真的如此愛(ài)恨交織，失去本身多少是一種解脫，但你又要為自己的解脫而懷有罪惡感。由此，抑郁癥的各種癥狀，快感缺乏、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯、升高的壓力荷爾蒙水平、甚至自殺傾向都可以得到解釋。這種一種由內(nèi)心情感沖突導(dǎo)致的巨大精神損耗。

生理與心理兩個(gè)視角之間的連接點(diǎn)：“壓力”的心理機(jī)制像弗洛伊德絕大部分理論一樣，他關(guān)于抑郁癥的理論有著深刻的洞察力，但訴諸于直覺(jué)，而非嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)驗(yàn)證。RobertSapolsky教授說(shuō)，弗洛伊德關(guān)于愛(ài)、失去的理論與現(xiàn)代心理科學(xué)、生物學(xué)之間的連接點(diǎn)就在于“壓力”本身。

壓力及其心理機(jī)制是Robert Sapolsky三十年研究生涯最重要的研究對(duì)象。30多年前，他在非洲研究狒狒時(shí)發(fā)現(xiàn)，這種動(dòng)物等級(jí)森嚴(yán)，高級(jí)狒狒擁有一切，底層狒狒則很慘，吃不飽，得不到母狒狒垂青，還經(jīng)常挨揍。薩波斯基教授趁狒狒們睡覺(jué)的時(shí)候檢查它們的壓力荷爾蒙水平，發(fā)現(xiàn)壓力荷爾蒙水平與它們的健康狀態(tài)密切相關(guān)。越是底層的狒狒，壓力越大，也越容易患高血壓、胃潰瘍。更糟糕的是，這些狒狒們還喜歡互相折磨——它們每天花3個(gè)小時(shí)喂飽自己，然后用剩下9個(gè)小時(shí)在別人背后捅刀。所以，它們的生存壓力主要不是來(lái)自獅子，或者覓食，而是長(zhǎng)期的社會(huì)和心理壓力。這使它們成為研究人類壓力的最佳模型。

人類對(duì)各種壓力源的應(yīng)激反應(yīng)都是一樣的，無(wú)論這種壓力是身體的還是心理的。雖然強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間不同，但其內(nèi)部生物化學(xué)反應(yīng)是一樣的：當(dāng)一個(gè)人感覺(jué)到壓力時(shí)，大腦丘腦下部（hypothalamus）區(qū)域一個(gè)小小的回路會(huì)釋放壓力荷爾蒙，將身體置于高度警覺(jué)狀態(tài)。這種應(yīng)激反應(yīng)能在短時(shí)間內(nèi)調(diào)動(dòng)生命的潛能，你的呼吸加快，心率增加，血壓上升，血液中的葡萄糖水平激增，為肌肉提供能量。身體還會(huì)暫時(shí)性關(guān)閉一切無(wú)關(guān)緊要的功能，比如性欲、消化和免疫反應(yīng)。

從進(jìn)化的角度來(lái)說(shuō)，這種壓力機(jī)制是生命體自我保護(hù)的一種手段。動(dòng)物在逃命，或者追捕獵物時(shí)，都會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。但危機(jī)一旦結(jié)束，應(yīng)激反應(yīng)就會(huì)自動(dòng)關(guān)閉，所以斑馬從來(lái)不會(huì)得胃潰瘍。如果應(yīng)激反應(yīng)開(kāi)啟后卻不關(guān)閉，就像底層狒狒那樣，老是擔(dān)心得不到母狒狒的歡心，或者隨時(shí)被高級(jí)狒狒欺負(fù)，就會(huì)演變成慢性壓力。長(zhǎng)時(shí)間過(guò)高水平的荷爾蒙會(huì)使免疫系統(tǒng)和骨髓消耗甚巨，肌肉和結(jié)締組織受到破壞，身體出現(xiàn)異常的胰島素代謝，液體滯留于組織間隙，四肢更容易受到損害，情緒趨于消沉。

RobertSapolsky的研究發(fā)現(xiàn)，壓力并不直接引發(fā)任何單一的疾病，但你能想象到的幾乎所有身體和精神障礙，都與慢性壓力有關(guān)，從普通流感、關(guān)節(jié)炎、抑郁癥、糖尿病、心臟病、老年癡呆癥、到癌癥等。它通過(guò)傷害免疫系統(tǒng)對(duì)抗感染、修復(fù)身體的能力，從而增加這些疾病的易感性。你會(huì)更容易感染病毒，你的傷口更難愈合，你會(huì)更容易衰老……

在所有的壓力中，最危險(xiǎn)的是無(wú)能為力的感覺(jué)——你對(duì)一件事情沒(méi)有控制感，不知道情況會(huì)有多糟糕，痛苦將持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間，挫折沒(méi)有發(fā)泄的出口。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)老鼠遭遇持續(xù)的不可控制的壓力時(shí)，大腦的杏仁核（負(fù)責(zé)感知危險(xiǎn)和應(yīng)激反應(yīng)）區(qū)域會(huì)戲劇化的增大，而代價(jià)是海馬回（負(fù)責(zé)記憶和學(xué)習(xí)）的急劇縮小。在認(rèn)知心理學(xué)中，抑郁癥的定義就是“習(xí)得性無(wú)助”。這可以解釋為什么10歲以前遭遇父母死亡的人患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，因?yàn)?0歲以前是一個(gè)人學(xué)習(xí)因果關(guān)系的重要階段，而你以最可怕的方式學(xué)到了世界上有些事情是你無(wú)法控制的，也學(xué)到了“無(wú)助”。

抑郁癥是一種遺傳疾病，即它有一定的家族遺傳性：雙胞胎中如果一方患有抑郁癥，另外一方也有50%的可能患上抑郁癥。幾年前，科學(xué)家還發(fā)現(xiàn)與抑郁癥相關(guān)的SERT基因——該基因負(fù)責(zé)調(diào)控血清素的運(yùn)動(dòng)，而血清素又與情緒緊密關(guān)聯(lián)。SERT基因有“長(zhǎng)”、“短”兩種形態(tài)，每個(gè)人都會(huì)攜帶任意組合的兩個(gè)SERT基因，那些擁有“長(zhǎng)-長(zhǎng)”組合的人似乎不易被低落情緒控制，而擁有“短-短”或者“短-長(zhǎng)”組合的人更有可能患上抑郁癥。是科學(xué)家同樣發(fā)現(xiàn)，就抑郁癥而言，環(huán)境刺激，即壓力源的影響比基因更重要——一個(gè)擁有短SERT基因的人來(lái)說(shuō)，若周圍環(huán)境充滿壓力，雖然更易患上抑郁癥；但是若周圍環(huán)境良好健康，其通常會(huì)成就非凡。

最后，Robert Sapolsky教授再次強(qiáng)調(diào)，抑郁癥絕不是一時(shí)想不開(kāi)導(dǎo)致的情緒低落，或者自暴自棄，而是有著深刻的生理與生物學(xué)根源，它與糖尿病一樣真實(shí)。