自戀型人格障礙的精神分析治療案例

來(lái)診簡(jiǎn)況：P（指病人，下同）女性，23歲，護(hù)校畢業(yè)后沒(méi)有留在當(dāng)?shù)貐⒓庸ぷ鳎苯拥竭h(yuǎn)離家鄉(xiāng)千里之外的哈爾濱打工，家里當(dāng)時(shí)沒(méi)人知道P到哪里去了，也不找P。半年后過(guò)春節(jié)P也不回家，電話也不打。P稱來(lái)哈爾濱目的之一是遠(yuǎn)遠(yuǎn)逃離令她感到非常痛苦的家庭，之二是找心理醫(yī)生治自己嚴(yán)重的心理疾病，聽(tīng)朋友說(shuō)本院有心理門診，快下班時(shí)未按預(yù)約自來(lái)診。

　　簡(jiǎn)要個(gè)人史：P是家中最小的孩子，有兩個(gè)哥哥，大哥36歲，二哥29歲，均是工人。母親患精神分裂癥，無(wú)業(yè)。父親是修汽車的，嗜酒、性格暴躁、乖戾、少語(yǔ)，不知關(guān)心、教育、照管孩子。對(duì)妻子粗暴，經(jīng)常當(dāng)著孩子們的面毆打妻子。P從小就是喂面糊長(zhǎng)大，從記事起就經(jīng)常目睹母親犯病的樣子。多次目睹母親被巫醫(yī)、父親及親屬毒打時(shí)的情景，非常恐懼。P記得小時(shí)候跟父親關(guān)系很好，經(jīng)常由父親摟著睡覺(jué)，父親不打罵P。P大哥十幾歲就離家住校，二哥與P從小在一起長(zhǎng)大，但二哥整天在外面玩，父親的愛(ài)成了唯一的愛(ài)，雖然少得可憐。P從10歲開(kāi)始邊上學(xué)，邊做家務(wù)，邊給全家人做飯。不管多累，家庭中其它的成員，很少幫P、關(guān)注P。用P的話：“爸爸整天上班、喝酒；媽媽除了犯病外整天象孩子一樣對(duì)我撒嬌或躺在床上重復(fù)做著某個(gè)動(dòng)作；二哥總在外面玩，家里總是冷冰冰的……。”因此P總是感到孤獨(dú)、寂寞、憂愁。

　　首次晤談及心理動(dòng)力學(xué)分析：

　　P在預(yù)約時(shí)間相隔12天以后來(lái)診，事先沒(méi)有提前告訴D（指心理治療師，下同），又是在D下班時(shí)來(lái)診，而D利用自己的休息時(shí)間接待P。按理P要說(shuō)對(duì)不起，并感謝D休息時(shí)間接待她，但P什么也沒(méi)說(shuō)。說(shuō)明P不能理解或感覺(jué)到別人也是一個(gè)人，也有自己的需求，P不能理解、尊重別人的要求和利益，這是P心理發(fā)育不成熟的一種表現(xiàn)。首次晤談，P身著素白紗裙，摩登發(fā)型，身高1.50米左右，文靜、白晰、圓臉、大眼睛、清秀可人，很討人喜歡。主動(dòng)傾訴，情緒略顯煩躁，雙眉緊皺，不停地?cái)Q手指，談到痛苦處痛哭流涕，孤獨(dú)、無(wú)助的樣子。主要心理問(wèn)題是：恐懼、不知怎樣與人接觸和交朋友，不能適應(yīng)任何環(huán)境，無(wú)法與人建立感情，感覺(jué)自己被社會(huì)淘汰了。每天憂愁、壓抑，像死人一樣。想改變卻難以自拔。痛苦掙扎到今天，常感到喉嚨有東西堵著，胃總是收縮在一起，里面像有一塊圓圓的、燙燙的石頭似的一天比一天沉重，整天被壞情緒糾纏著。P一方面滔滔不絕地講了一個(gè)多小時(shí)，敘述了很多的苦難，D幾乎沒(méi)有插話的余地，說(shuō)明P要從D那里得到更多的東西。但是，另一方面，P卻以令人不愉快，甚至損害D需求的方式來(lái)表現(xiàn)自己，此種自相矛盾的現(xiàn)象的發(fā)生有可能是P潛意識(shí)中想用這種方式來(lái)考驗(yàn)D（當(dāng)時(shí)的假設(shè)），即：如果我一意孤行，一直按照我自己的方式想怎么做就怎么做，我看你還喜歡不喜歡我。因此，首次晤談，D感覺(jué)到可能P的外表著裝可能也是吸引人的注意。而且當(dāng)P的這種需求非常強(qiáng)烈時(shí)，P就會(huì)忽略對(duì)方的需求和利益。這進(jìn)一步說(shuō)明P的心理發(fā)育不成熟。

　　初步診斷：自戀型人格障礙。

　　治療時(shí)間和頻率：每周一次，每次一小時(shí)。

　　以后的治療及綜合心理動(dòng)力學(xué)分析：

　　在前十次的治療中，D了解到P的生活經(jīng)歷確實(shí)是悲劇性的。P出生后，無(wú)法得到母親的連續(xù)照料和保護(hù)，沒(méi)有得到母親對(duì)孩子的需要所給予的不停地關(guān)注。P無(wú)法與母親建立起積極的，令人滿意的“共生關(guān)系”。同時(shí)，母親也無(wú)法滿足孩子的口腔欲求（人工喂養(yǎng)）。于是口欲不足，情感和皮膚饑餓，導(dǎo)致P共生期心理發(fā)育不順利，P將無(wú)法滿足的欲望、沖動(dòng)等壓抑到潛意識(shí)。使P的心理發(fā)育“固著”在口腔期。因此，P無(wú)法發(fā)展同周圍人群和社會(huì)環(huán)境的穩(wěn)定的基本信任，自信心也無(wú)法建立，逐漸形成“自戀型人格障礙”---對(duì)批評(píng)的反應(yīng)憤怒、詭辯或感到恥辱，喜歡他人為自己服務(wù)。過(guò)分地自高自大。對(duì)成功、美麗、愛(ài)情等有非分的不現(xiàn)實(shí)的幻想，渴望持久的關(guān)注與贊美，缺乏同情心，高度自我中心，很強(qiáng)的嫉妒心，強(qiáng)烈的不自信、不安全感、潔癖等。這導(dǎo)致成年后的P處理不好人際關(guān)系。在前十次與P的接觸中，D逐漸感到P對(duì)D產(chǎn)生了理想化和鏡像移情，P說(shuō)：“D的每一句話，都能說(shuō)到點(diǎn)子上，讓我看到了希望、信心，D成了我的精神支柱，感覺(jué)和D交往過(guò)程像戀愛(ài)……夢(mèng)見(jiàn)有一個(gè)泥坑，掉進(jìn)去一個(gè)小女孩，哭喊著媽媽，然后伸出小手拉住媽媽的手，慢慢地爬出泥坑……我哭醒了，覺(jué)得D能解決我的一切問(wèn)題，將來(lái)要做D這樣的人……”。

　　在P的人格結(jié)構(gòu)中，P有很強(qiáng)的本我，較弱的超我，非常弱的自我。P常用的主要的心理防御機(jī)制有：無(wú)所不能、外射、內(nèi)射、退行和合理化等。

　　在十次以后的治療中，病人的情感表現(xiàn)占統(tǒng)治地位的負(fù)性移情是“遺棄焦慮”和“分離焦慮”。因?yàn)?span lang="EN-US">P在成長(zhǎng)的過(guò)程中類似的經(jīng)歷被一再的“重演”：[1]父親嗜酒越烈，P得到的愛(ài)和關(guān)注越少，幻想中二哥的愛(ài)又被新來(lái)的二嫂奪走，于是，喚起口欲期被遺棄的感覺(jué)，在二哥結(jié)婚當(dāng)天離家出走。[2]P念護(hù)校期間在姑姑家住，姑姑因?yàn)槠涓读藢W(xué)費(fèi)而像奴隸似地使喚P，因姑父曾偷著給P好吃的和錢引起姑的猜疑，姑父再也不敢管P，尚未畢業(yè)P就不得不搬走，再次體驗(yàn)被遺棄。[3]在實(shí)習(xí)醫(yī)院住并實(shí)習(xí)期間，又遇到待P好的男老師和待P不好的女老師。但當(dāng)P被女老師當(dāng)眾趕出正在實(shí)習(xí)的手術(shù)室時(shí)，男老師在旁并沒(méi)有幫助P，以至P實(shí)習(xí)沒(méi)通過(guò)，畢業(yè)證不能到手，沒(méi)有正式分配而離開(kāi)醫(yī)院跑到哈爾濱打工，第三次體驗(yàn)被遺棄。[4]P曾在當(dāng)?shù)厍笾谝荒行孕睦?span lang="EN-US">D。D讓其撕半年紙轉(zhuǎn)移心理障礙，送一本《森田療法》書后再也不管P，P第四次體驗(yàn)被遺棄的滋味。

　　P被屢次地“遺棄”，不被關(guān)注的體驗(yàn)，促使P更強(qiáng)烈地去索取愛(ài)、索取關(guān)注。亦即索取“心理乳汁”欲望更強(qiáng)。這導(dǎo)致P的行為模式變得非此即彼，“要么得到，要么得不到”，得到時(shí)拼命索取，忽略對(duì)方，從不考慮對(duì)方的要求和利益，按照自己的方式，我行我素，一意孤行；得不到時(shí)就“逃”到心理癥狀中，或“逃跑”---換環(huán)境。P的這種情緒體驗(yàn)貫穿在P的整個(gè)行為中，P意識(shí)不到在兒童期沒(méi)有得到的母愛(ài)和足夠的“心理乳汁”讓她現(xiàn)在有足夠理由從D那里或別人那里得到，這種行為模式是解決不了P的問(wèn)題的，只能使問(wèn)題越來(lái)越多。D和P的初步關(guān)系，實(shí)際上是P正在檢驗(yàn)D會(huì)給她多少，如果有一天D的乳汁用完了，P會(huì)再度“逃跑”，強(qiáng)迫性地、一次次重復(fù)其受傷的經(jīng)歷。P的人際關(guān)系始終處理不好，就是這些不現(xiàn)實(shí)的想法和行為造成的。隨著D第二次開(kāi)始重新“設(shè)置”治療環(huán)境，節(jié)制好母親的形象，在以后的治療中，P逐漸走進(jìn)更深層次的自我探索中，P的心理發(fā)育開(kāi)始向成熟的方向趨動(dòng)，這說(shuō)明自戀型人格障礙只要有鏡像移情、理想化移情的能力，就能夠用心理動(dòng)力學(xué)治療方法治療。