一例抑郁性神經(jīng)癥的心理咨詢案例報(bào)告

一、來訪者的一般資料

1、一般情況李某，女，18歲，某重點(diǎn)中學(xué)高三學(xué)生，來自農(nóng)村，父母均為農(nóng)民，有一哥哥在外打工，家庭經(jīng)濟(jì)情況比較困難。

2、個人成長史來訪者家在農(nóng)村，家庭情況比較貧困，自幼身體健康，未患過嚴(yán)重疾病。由于自己屬于超生，違反了國家政策，受到村干部的嚴(yán)厲指責(zé)和懲罰，家庭經(jīng)濟(jì)情況也因罰款而雪上加霜。母親身體不好，無法承擔(dān)沉重的農(nóng)活，家里靠父親為別人打工維持生活。父母從小就對李某嚴(yán)格要求，希望她和哥哥能通過學(xué)習(xí)、考大學(xué)來改變自己的生活。李某容貌出眾，經(jīng)常受到外人的夸獎，讓她覺得很驕傲。

從小學(xué)到初二，其成績一直很好，初三上學(xué)期由于早戀影響學(xué)習(xí)，受到老師的挖苦和諷刺，中考時成績不到錄取線，需要交納4000元的擇校費(fèi)， 父親到處借錢未果，回家自殺被家人發(fā)現(xiàn)救下，這一舉動令李某非常震驚，也很自責(zé)，后來親戚幫忙才湊夠了學(xué)費(fèi)。恰逢讀高中的哥哥想學(xué)藝術(shù)專業(yè)需要用錢，因?yàn)椴顜追譀]有考上大學(xué)，這時錢已經(jīng)給李某交了學(xué)費(fèi)，因此便放棄了繼續(xù)學(xué)習(xí)、選擇了打工，家人對此很歉疚，覺得為了妹妹耽誤了哥哥。進(jìn)入高中后，李某的成績總是不如人意，這讓她覺得有很大壓力，很無助。

此后李某經(jīng)常感覺到同學(xué)在評價自己的相貌，糾纏于自己長相好壞這一問題，擔(dān)心外界的危險會導(dǎo)致自己毀容，想逃避到?jīng)]有人的地方，為此而失眠、頭痛，曾經(jīng)閱讀過心理學(xué)的書籍，并且嘗試自我放松，但是效果不佳，來到學(xué)校心理咨詢中心，尋求幫助。

3、精神狀況精神狀況一般，對咨詢者的提問能準(zhǔn)確回答。4、身體狀況自幼身體健康，未患過嚴(yán)重疾病，初三下學(xué)期開始出現(xiàn)頭痛、失眠等狀況，但醫(yī)院檢查均無器質(zhì)性病變。5、心理測驗(yàn)結(jié)果做SCL—90癥狀自評量表，測試結(jié)果：SCL—90測試各因子分如下：軀體化2.75，強(qiáng)迫癥狀3.2，人際敏感3，抑郁3.54，焦慮3.5，敵對1.67，恐怖2.86，偏執(zhí)2.33，精神病性2.3，其他3，總分261分，陽性項(xiàng)目數(shù)70個，抑郁、焦慮和恐怖項(xiàng)目均呈現(xiàn)異常狀態(tài)。

二、主訴和個人陳述

1、主訴：對什么都不感興趣，感覺人生沒有意義，害怕周圍的同學(xué)在一起議論，擔(dān)心會有未知的危險讓自己毀容。

2、個人陳述：自己家庭比較貧窮，母親為生自己吃盡了苦頭，也受到外人的歧視。小時候認(rèn)為自己是一個漂亮的女孩，并以此為傲，從小學(xué)到初二，學(xué)習(xí)成績都很優(yōu)秀，經(jīng)常被各種表揚(yáng)和贊賞包圍。上初三以后，因早戀影響了學(xué)習(xí)，受到班主任的批評，自己不以為意，成績節(jié)節(jié)下滑，后來主動和男生分手，但成績不見起色，讓自己很心煩。一次和好朋友吃飯時，因?yàn)椴徽J(rèn)識對方的姐姐，評價其姐姐不好看，讓好友非常生氣，大動肝火，把自己狠狠地?fù)p了一頓，說自己長得其實(shí)很難看等等，至今那位同學(xué)的表情自己還記得很清楚。進(jìn)入高中后，有一男生追求自己很長時間，自己沒答應(yīng)，恰逢當(dāng)時自己臉上起了一些青春痘，而男生打了退堂鼓，越發(fā)感覺自己外貌丑，不能吸引人。心情煩躁、消極、恐懼，沒有安全感，在宿舍不敢住下鋪，怕上面的同學(xué)掉下來砸傷自己，讓自己缺胳膊斷腿；在教室學(xué)習(xí)，怕燈從上面掉下來砸到自己，讓自己毀容，而且特別怕上自習(xí)課，一有同學(xué)低聲說話就感覺好像在議論自己，評論自己的相貌，自己覺得很壓抑，想逃避這一切，找個沒有人的地方躲起來，遠(yuǎn)離塵世，為此有些時候自習(xí)課會找借口逃課。進(jìn)入高中后成績一直不理想，情緒更加低落。父母和哥哥在外地打工，三人住在一起，也經(jīng)常打電話給自己，經(jīng)常問自己是否需要錢等，但自己回家后只有一個人，沒事只能睡覺或是倚著墻角曬太陽，雖然有奶奶，但是和自己關(guān)系不好，也不和自己住一起，感到很孤單，覺得人生沒有意義，甚至想過自殺。從初三下半年就開始頭痛，失眠，一直吃藥，但是效果不好，經(jīng)醫(yī)生檢查說是神經(jīng)性頭痛，憂慮過多引起，自己看過心理學(xué)方面的書籍，但是效果不好，所以來到學(xué)校心理咨詢中心求助。

 三、觀察和他人反應(yīng)老師反映其意志消沉，上課總是低頭，咨詢師觀察到在咨詢過程中總是長發(fā)遮面，而且經(jīng)常詢問咨詢師“容貌是不是很重要”等諸如此類的問題。

四、診斷和鑒別診斷

（一）診斷依據(jù)：1、根據(jù)病與非病的三原則，該來訪者的知情意是統(tǒng)一、一致的，對自己的心理問題有自知力，有主動求醫(yī)的行為，無邏輯思維的混亂，無感知異常、無幻覺、妄想等精神病的癥狀，因此可以排除精神病。2、由于其持續(xù)的時間較長，已超過2年，內(nèi)容充分泛化，心理痛苦難以自行擺脫，已嚴(yán)重的影響了社會功能，有泛化和回避現(xiàn)象，根據(jù)許又新教授的神經(jīng)癥評分標(biāo)準(zhǔn)，該來訪者在嚴(yán)重程度、有無泛化和病程上的得分為7分，可以診斷為神經(jīng)癥。3、該來訪者的主要癥狀是情緒低落、興趣下降、意向下降、恐怖、焦慮、自我評價低、絕望、有自殺傾向、失眠等。根據(jù)這些癥狀診斷為抑郁性神經(jīng)癥。4、心理測驗(yàn)的結(jié)果及相關(guān)資料等支持本診斷。

（二）診斷鑒別1、與精神病相鑒別：根據(jù)病與非病的三原則，精神病的特點(diǎn)是患者的知情意不統(tǒng)一，沒有自知力，一般也不主動就醫(yī)，常常表現(xiàn)出幻覺，妄想，邏輯思維紊亂及行為異常等。而該來訪者的知情意協(xié)調(diào)、一致、有自知力，主動求治，無幻覺、妄想等精神病的癥狀，因此可以排除精神病。2、與焦慮性神經(jīng)癥相鑒別：來訪者表現(xiàn)出焦慮癥狀，但與其抑郁癥狀相比，焦慮癥狀不是主要，因此可以排除焦慮性神經(jīng)癥。3、與恐怖性神經(jīng)癥相鑒別對“所怕處境的回避，直接造成社會功能受損害”，本案中來訪者的恐怖內(nèi)容是多方面的，雖有恐怖等癥狀，但與其他癥狀相比，其恐怖程度不重，恐怖癥狀不是主要表現(xiàn)，因此可以排除恐怖癥。4、與抑郁癥相鑒別來訪者雖然表現(xiàn)出情緒低落、興趣下降、意向下降、恐怖、焦慮、自我評價低、絕望、有自殺傾向等癥狀，但病程以持續(xù)2年以上，因此可以排除抑郁癥。

五、咨詢目標(biāo)的制定

1、具體目標(biāo)和近期目標(biāo)：建立良好的咨詢關(guān)系，取得來訪者的信任，改變來訪者錯誤的認(rèn)知，運(yùn)用合理情緒治療方法和放松訓(xùn)練，消除來訪者抑郁、焦慮情緒和恐怖情緒，保證正常的學(xué)習(xí)和生活。接納自己家庭的現(xiàn)狀，降低對自己外貌的關(guān)注度及對自我完美的要求程度，感受父母細(xì)節(jié)上的愛，感受家庭溫暖。

2、最終目標(biāo)與長期目標(biāo)：能運(yùn)用所學(xué)到的心理學(xué)知識，調(diào)適心理狀態(tài)，完善個性，最終達(dá)到該來訪者心理的健康和發(fā)展。

六、咨詢方案的制定

1、方法和原理來訪者的心理問題主要表現(xiàn)為一種不良認(rèn)知觀念導(dǎo)致的抑郁和焦慮情緒，本案治療的重點(diǎn)在于改變來訪者的不合理思維方式，因?yàn)檎J(rèn)知過程是行為和情緒的中介，不良情緒應(yīng)從認(rèn)知中尋找原因，再配合放松訓(xùn)練給予調(diào)整和一些必要的生活、學(xué)習(xí)指導(dǎo)，不良的情緒和行為才隨之得到改善。所以，本例主要采用阿爾波特.埃利斯的合理情緒治療方法對來訪者進(jìn)行治療。

2、雙方的權(quán)利和義務(wù)咨詢過程中，來訪者的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)：責(zé)任：（1）提供與心理問題有關(guān)的真實(shí)材料；（2）積極主動地一起探索解決問題的方法；（3）完成雙方商定的作業(yè)。

權(quán)利：（1）來訪者可以根據(jù)個人意愿選擇咨詢師；（2）對咨詢進(jìn)程不滿意可要求更換咨詢師；（3）對咨詢方案、咨詢收費(fèi)、咨詢時間的知情權(quán)、協(xié)商權(quán)和選擇權(quán)。義務(wù)：（1）遵守咨詢機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定；（2）遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案、咨詢收費(fèi)、咨詢時間等方面的規(guī)則；（3）來訪者應(yīng)尊重咨詢師，按照預(yù)約時間不失約、不遲到，如有特殊情況提前通知咨詢師。咨詢過程中，咨詢師的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)責(zé)任：（1）遵守職業(yè)道德，遵守國家有關(guān)的法律法規(guī)；（2）幫助來訪者解決心理問題；（3）嚴(yán)格遵守保密原則，并說明保密例外。

權(quán)利：（1）有權(quán)了解與來訪者心理問題有關(guān)的個人資料；（2）有權(quán)選擇合適的來訪者；（3）本著負(fù)責(zé)的態(tài)度，有權(quán)提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢。義務(wù)：（1）介紹自己的受訓(xùn)背景，出示營業(yè)執(zhí)照和執(zhí)業(yè)資格等相關(guān)證件；（2）遵守咨詢機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定；（3）遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容；（4）尊重來訪者，遵守預(yù)約時間，特殊情況提前告知來訪者。3、咨詢次數(shù)、時間與收費(fèi)咨詢次數(shù)：5次咨詢時間：基本每周1次，第三四次間隔為兩周，每次50分鐘咨詢收費(fèi)：免費(fèi)心理測量收費(fèi)：SCL—90癥狀自評量表，免費(fèi)七、咨詢過程第一階段，咨詢關(guān)系的建立與診斷評估階段。 認(rèn)真聆聽來訪者的敘述，通過平等、真誠的交流與來訪者建立合作、平等的良好的咨詢關(guān)系，獲得來訪者的信任，較全面、真實(shí)地了解了來訪者的基本情況，對其問題形成初步印象，確定主要問題，為下一階段的咨詢奠定良好的基礎(chǔ)。

第二階段，心理幫助階段。（第二、三、四次咨詢）通過交流之后，為來訪者進(jìn)行原因分析：1、生物學(xué)原因：該來訪者正處于青春期，這個時期是青春期學(xué)生各類問題的好發(fā)階段，形成的心理問題容易泛化而轉(zhuǎn)變成心理障礙。處于青春期的女孩子，家庭經(jīng)濟(jì)貧困，自卑感較重，只有出色的外貌可以讓自己自信，一旦自己的外貌是否出色受到質(zhì)疑和否定，支撐自己的精神支柱開始動搖，內(nèi)心開始懷疑，進(jìn)而想封閉自己。異性對自己的追求停止恰逢自己臉上長痘及好友對自己外貌的指責(zé)這一系列事件都對來訪者產(chǎn)生了負(fù)面影響。加之自己長久以來容貌出色才能吸引人這一錯誤認(rèn)知，使得來訪者更加自卑，進(jìn)而更加關(guān)注自己的外貌及別人對自己外貌的評價，擔(dān)心自己的外貌受損，所以產(chǎn)生了逃避心理（想到?jīng)]有人的地方去）和對外界未知危險的恐懼。2、社會原因：家庭經(jīng)濟(jì)情況較差，生活困難；親子關(guān)系不佳，家人的關(guān)愛不夠。受家庭經(jīng)濟(jì)狀況的影響，父母哥哥外出打工，感覺不受父母寵愛，沒有安全感和歸屬感，也是其抑郁情緒的主要因素。父親因家庭貧窮，借不到錢供孩子上學(xué)自殺，使得來訪者內(nèi)心很自責(zé)，認(rèn)為自己是罪魁禍?zhǔn)祝频酶赣H為自己自殺，哥哥為自己沒考上大學(xué)等，但內(nèi)心也感到很委屈，再加上家人不在身邊，更加孤獨(dú)無助，社會支持系統(tǒng)出現(xiàn)缺失，感受不到家人的關(guān)愛，所以經(jīng)常追問“我活著有什么意思？”學(xué)習(xí)失利是導(dǎo)致其狀況的另一個重要因素。進(jìn)入高中后，學(xué)習(xí)成績無論自己怎樣努力也不見提高，帶給她的是迷茫和無助。一個想通過優(yōu)異的學(xué)習(xí)成績和出色的外貌改變自己命運(yùn)的女孩子，在受到外貌被否定和學(xué)習(xí)失利的雙重打擊之后，沒有了任何可以讓自己自信的資本，她無法接納這樣的自我，更不知道自己生活的意義是什么，其痛苦程度可想而知。進(jìn)而導(dǎo)致了目前的狀況。3、心理與行為方面的認(rèn)知因素：①錯誤觀念：認(rèn)為女孩子只有有出色的外表才能受歡迎，才能改變生活條件；②對現(xiàn)實(shí)的誤解或錯誤評價：認(rèn)為父母及家人都不愛自己，自己是多余的；③持久的負(fù)性情緒記憶：父親自殺事件和哥哥考學(xué)失利事件一直困擾著自己，認(rèn)為是自己的過錯，同時同學(xué)的責(zé)備、指責(zé)及反面評價使其自尊心受到沉重打擊。4、個性原因：追求完美，自我要求高，且過于敏感，容易對自己求全責(zé)備，當(dāng)認(rèn)為自己某方面不好而又無力改變時，自尊心遭受重創(chuàng)，容易選擇逃避。根據(jù)李某的情況，我建議其接受合理情緒療法等系統(tǒng)性咨詢，首先向其介紹埃利斯的ABC理論。A代表誘發(fā)事件；B代表個體對這一事件的看法、解釋及評價（信念）；C代表繼這一事件后，個體的情緒反應(yīng)和行為結(jié)果。對同一個誘發(fā)事件，不同的觀念可以導(dǎo)致不同的結(jié)果，ABC理論認(rèn)為個體的認(rèn)知系統(tǒng)對事物產(chǎn)生的不合理、不現(xiàn)實(shí)的信念是導(dǎo)致其情緒障礙和神經(jīng)癥的根本原因。本案中，從具體到一般，從感性到理性來幫助來訪者認(rèn)識自己的非理性信念在心理問題中的核心作用，如：別人喜歡自己不是因?yàn)樽约喝菝财粒亲约旱男愿窨蓯郏蛔约好刻炜紤]的是自己的事情，別人也是一樣，每個人都是自己的焦點(diǎn)；父母的愛會有不同的形式，農(nóng)村父母更多的是不用言語表達(dá)，感情更加含蓄等。使來訪者進(jìn)一步領(lǐng)悟到自己的問題與自身的不合理信念的關(guān)系。李某產(chǎn)生心理問題的重要原因之一就是她認(rèn)為別人都在關(guān)注她的外貌這一錯誤認(rèn)知導(dǎo)致的，因此引導(dǎo)她摒棄別人喜歡自己是因?yàn)樽约和饷财粒约翰黄羷e人就不喜歡，父母不愛自己所以不在自己身邊等錯誤觀念，建立對自己客觀正確的評價系統(tǒng)，積極地悅納自我。其次建議來訪者找身邊的同學(xué)了解一下他們的談話內(nèi)容，看是否都是在談?wù)撟约旱耐饷玻瑢W(xué)反饋的信息讓李某比較放松，認(rèn)識到別人并沒有時刻關(guān)注自己和對自己評頭論足，從而減輕其焦慮情緒。        最后對其思考及領(lǐng)悟上的行為給予肯定和鼓勵。

根據(jù)來訪者的實(shí)際情況，給其布置了以下家庭作業(yè)：

1、學(xué)會正確歸因，不要把家庭和哥哥的前途等問題歸到自己身上來；

2、多和同學(xué)交流，正確看待同學(xué)的背后議論，人生活在一個環(huán)境中，是免不了被別人評價的，同時也免不了評價別人，但每個人都只是自己的中心，不用過分在意別人的隨口一言；

3、要想改變自己的現(xiàn)狀，先從自己的外貌做起，剪掉長發(fā)，以一種新的形象出現(xiàn)在大家面前，把臉暴露出來，勇于接受現(xiàn)實(shí)；

4、在學(xué)習(xí)上給自己制定一個計(jì)劃，讓自己充實(shí)起來，從最簡單的課本內(nèi)容做起，學(xué)會欣賞自己微小的進(jìn)步，從而增強(qiáng)自己的自信心。

5、和父母多交流，感受父母的愛，明白自己不是多余的。通過家庭作業(yè)，使李某加深對障礙產(chǎn)生原因的認(rèn)識，提高自己的挫折承受力，樹立正確的自我評價觀念。經(jīng)過兩次咨詢，采用認(rèn)知療法和合理情緒療法，在來訪者的積極配合下，其抑郁和焦慮情緒顯著改善，認(rèn)識到父母對自己的關(guān)愛，不再有“活著沒意義”之類的想法。

第三階段，結(jié)束與鞏固階段（第五次咨詢）咨詢第五次時，來訪者自述“其實(shí)父母也很愛自己，只是他們要掙錢養(yǎng)家，要供我上學(xué)，所以不能在家陪我”，“同學(xué)們談?wù)摰膯栴}五花八門，并沒有把注意力放在我的容貌上”，可見其以前的錯誤認(rèn)知和觀念已經(jīng)改變，情緒也不再向以前那樣低落，表示已制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，不給自己太大的壓力，努力充實(shí)地度過每一天。小結(jié)：經(jīng)過5次咨詢，來訪者的情緒狀況有所好轉(zhuǎn)，基本上達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，結(jié)束咨詢。

八、咨詢效果評估

1、來訪者自己的評價“感覺好多了，不再怕同學(xué)議論，也不擔(dān)心周圍會有什么危險導(dǎo)致毀容了，父母還是愛我的，生活還是很美好的。”

2、咨詢師的評估通過回訪和跟蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)咨詢已基本達(dá)到預(yù)期目標(biāo)：改變了來訪者的不合理認(rèn)知和思維模式，緩解了其抑郁和焦慮情緒，自卑心理逐漸改善，自我認(rèn)知得到加強(qiáng)，逐漸接納自我，建立了對生活的信心。

3、同學(xué)及朋友的評價：上課不再老低頭了，整個人看上去也有活力了。

由上表兩次心理測驗(yàn)的結(jié)果可見本咨詢有效。