貝克：情緒障礙的認知模型

 美國臨床心理學家貝克(A. T. Beck)根據對抑郁癥的臨床觀察和前人對情緒的認知研究，在20世紀60年代中期提出了情緒障礙的認知模型，在70年代中期進一步發展成一套認知治療技術，旨在改變抑郁癥患者的認知，取得了明顯的成功。

      貝克關于情緒障礙的認知模型包含兩個層次，即淺層的負性自動想法和深層的功能失調性假設或圖式。
         
      貝克認為，人們從童年期開始通過生活經驗建立起來的認知結構或圖式，是一種比較穩定的心理特征，形成了人們對自己和世界的假設，用于對信息過濾、區分、評估編碼，指導對新信息的知覺、對舊信息的回憶及借助圖式進行判斷與推理，支配和評佑行為。圖式形成之后相當穩固，通常不予表達，在其后的生活中繼續得到修改和補充。圖式指引人對原始材料的收集、記憶和判斷，關注和圖式一致的信息，在大量的與圖式一致、不一致或無關的信息中，圖式決定了什么是信息加工的中心，決定著人們的信息選擇和對新信息的理解。由于多年的生活經驗形成的認知圖式，我們能根據圖式指引新信息的加工，預測事件的發展，給客觀現實賦予某種意義?？傊?，以往經積積累概念和有組織的知識構成的圖式，使人們傾向于選擇與圖式一致的信息，忽略無關的、不一致的信息，并依據圖式理解現實、做出判斷和預測事件的后果。

     L．Festinger的認知協調理論認為，人的腦內存儲著以往的抽象的經驗圖式，包含了我們的觀點、信念、態度等。如果一個新的情形在外部世界出現，感覺通路把新的信息傳送到大腦，大腦按原先的圖式進行加工，理解其意義，依本人的態度和期望進行評價。假如我們以掙錢多少來判斷成功與否，那么，當一項新工作的工資比目前的高，評價將是積極的；但如果新工作的工資很少，就和自我價值概念相沖突，接受這一工作意味著自我價值降低，于是，我們可能拒絕這一工作，繼續去尋求高工資的和大腦儲存的假設相一致的工作。這告訴我們，我們評價事件、處理事件時，總是采用適合自己認知假設的方法。
         
      問題在于，人們的有些假設是僵硬的、極端的、消極的，因而就表現為功能失調性態度。比如，一個人抱著一種消極的自我圖式，認為自己不善于演講，那么即使他的一次演講群眾報以熱烈鼓掌，他也不相信自己取得了成功。因為圖式排斥與它不符的經驗。當人們的消極的期望與積極的現實相矛盾時，過去的經驗往往獲勝。大腦常常被迫在過去的經驗與當前現實之間做出選擇，而選擇往往傾向于過去。

      這種沖突的直接結果是認知不協調，由于當前的真實經驗與人們舊的認知期望大相徑庭，因而也常被拒絕承認。當人們的信念與實際情況發生沖突時，人們會竭力去解釋這一矛質使之趨于協調，有時甚至否認現實的真實性，結果常常是以否定最近的經驗去證實以前的信念。假如認為自己有價值就必須把所有的事都做成功，這種假設可能導致行為的高質量操作，但也造成了對失敗和挫折的過度敏感，一旦受挫則易于產生消極情緒反應。同樣，那些認為被人珍愛才是幸福的人，在談戀愛被異性拒絕后易發生抑郁反應。貝克認為，抑郁患者早年形成的這種潛在的認知結構，已不再經過意識審查，可認為存在于潛意識內（相當于弗洛伊德的原發性過程），使他們傾向于過多地采取消極的評價和解釋事件方式，構成了抑郁的易患傾向，在抑郁癥發生發展中起著決定性作用。雖然它們通常不予表達，是潛在的假設，但它們支配人們的日常行為和處理事情的方式。臨床上也將它們稱為功能失調性態度（dysfunctional
      attitudes），可用功能失調性態度量表（dysfunctional attitudes scales，DAS）加以評估。
          
      功能失調性態度主要有以下幾類：（1)脆弱性，如：“一個人請求幫助是軟弱的表現。”(2)吸引／排斥，知：“得不到另一個人的愛，我就不會幸福。”(3)完美主義，如：“一個人必須聰明、漂亮、富有、有創造性，否則很難高興起來。”(4)強制性，如常用“必須”、“應該”等言語要求自己。(5)尋求贊許，如認為：“為了幸福，我需要別人贊美。”（6)依賴性，如：“假如你沒有人可以依靠，一定會感到悲哀。”（7)自主性，知：“我的心情是由一些我無法駕馭的因素左右的。”（8)認知哲學，如：“你在追求目標過程中遇到了障礙，肯定會感到厭煩。”

      A. T. Beck把功能失調性假設進一步歸成3類，即：成就（需要成功、高的操作標準）、接納（被人喜歡、被人愛）和控制（要左右事物的發展變化，要成為強者等）。這種潛在的功能失調性假設或圖式是人們評價生活事件、賦予經驗事實以特殊意義，以及主宰人們處理事情方式的基礎，是支配人們行為的規則。
         
      潛在功能失調性假設可為日后某種嚴峻的生活事件所啟動。假設一旦啟動，便有大量“負性自動想法”產生。這些負性自動想法就是Beck情緒障礙兩層次模型的表層認知，能為患者所察知，成為患者意識界的事件（相當于Freud的繼發性過程）。“負性”是指這些想法總是和不愉快的情緒有關，“自動”是因為它們突現于人們腦內，不是周密推理的產物。負性自動想法的內容可以是對目前經驗的解釋，也可以是對未來的消極預期，或是對過去事件的消極的解釋。正是這些負性自動想法導致了情緒障礙的癥狀(參見下頁圖2-1:抑郁癥的認知模型)。

      早年經驗
      ↓
      功能失調性假設形成
      ↓
      重大生活事件
      ↓
      假設被啟動
      ↓
      負性的自動想法
      ↓        ↑
      抑郁癥的癥狀
      ↓  ↓   ↓   ↓   ↓
      身體 行為 動機 情感 認知
         
      情緒障礙發展，又使負性自動想法更加頻繁和強烈，形成惡性循環。例如一位年青女教師認為自己別無所長，但教學十分成功。她認為一個人的價值，取決于事業的成功。這種認知假設使她產生了許多積極行為，努力去改進教學方法，提高教學效果，但也使她擔心教學失敗。一日，學校領導和很多教師現摩她的教學，她因為口誤講錯了一句話，于是她的內心突然產生了“這下完了！我唯一的長處沒有了，領導、同事再也不會信任我了”的想法。一次偶然的失誤被體驗為重大的失落，一連串的負性自動想法頻繁出現，如“我已一無是處”，“我是一個失敗的人”，“我沒有用處了”。她隨之感到情緒低落，失眠，不思飲食，對一切事情不感興趣，覺得自己“成了廢物”、“累贅”，以致認為自己“活著沒有價值，不如一死了之”。盡管學校領導和其他教師對她的這次教學一致給予積極評價，但她的情緒依然低落，而且愈演愈烈，不得不到醫院求治。

     負性自動想法具有一些特點：

(1)它是自動的，不經邏輯推理突現于腦內；

（2)它的內容消極，常和不良情緒相聯系；

（3)它隨時間、地點有變化，能為意識所察覺，具有認知過程的特征，為臨床表現的一部分；

（4)它貌似真實，因為它由潛在功能失調性假設或圖式派生而來；

（5)它存在于意識邊緣，稍縱即逝；

(6)它存在時間短暫，但力童很大，并且不能由自己意愿選擇或排除；

（7）它蘊涵認知曲解，而患者卻信以為真，不認識它正是情緒痛苦的原因。不同的心理障礙中，負性自動想法有不同的主題或特殊的認知內容，如抑郁癥出現抑郁認知三聯征，患者消極地看待自己的過去經驗和未來；焦慮癥則以危險或威脅為其認知內容。

     臨床上評佑抑郁患者負性自動想法的頻度與程度時，可用“自動想法問卷”,該問卷由30個項目組成，采用1-5分五級評分，分數越高，表明負性自動想法出現越頻繁。經Hollon，Dobson等研究表明，該問卷信度和效度良好。
         
      我們曾對我國抑郁障礙患者的認知特征進行了研究，對51名抑郁障礙患者、41名精神分裂癥患者和％名正常人進行了對照研究，發現抑郁障礙患者比正常人及精神分裂癥患者有更多的負性自動想法和功能失調性態度。抑郁越嚴重，負性自動想法出現越頻繁；隨抑郁緩解，自動想法減少至正常，但功能失調性態度(DAS）的得分仍然高于正常人。這表明負性自動想法是狀態性的，而功能失調性態度是特征性的，即一種較穩定的心理特征，構成抑郁障礙的易患傾向。我們的這一研究結果基本肯定了Beck的情緒障礙兩層次認知模式在中國的適用性。
         
      但是，我們認為有兩點不要誤解：第一，抑郁、焦慮等情緒障礙患者的認知曲解和我們正常人的情況并無本質的差異，只是他們認知曲解的程度更大，認識這一點對形成醫患之間平等協作關系是重要的。第二，認知作為情緒反應的中介，這一點不應理解為抑郁、焦慮等情緒障礙僅僅是負性想法所引起，這些情緒障礙應看成是生物、發育、心理、社會的素質性和誘發性因素復雜的相互作用的結果。但是，由于認知因素在發生情緒障礙時起著激發、增強和維持情緒障礙癥狀的作用，因為這個理由，對它們進行干預成了治療的關鍵
         
      人作為信息加工系統，加工容童有限。每個人的以往生活經驗各不相同，形成了各自獨特的認知圖式。這些圖式指導著人的信息加工過程，對內外環境的信息表現出主動選擇的趨向，肯定與圖式一致的信息，無視或否認與圖式不一致的信息，賦予知覺信息以不同的意義，評估自己的情境，通過心理構建了各自的現實。換句話說，人們是按照各自的習慣方式去認識自己和世界，根據自己對事件的判斷和解釋處理事情，用自己構造的想象和預期推測事情的發展和未來。而內外環境信息多種多樣，或信息過少，或含糊不清，或短期內信息過多，都造成了信息加工系統發生紊亂或認知發生曲解的可能。從這個意義上說，認知不發生錯誤的人是極少的，正如我國荀子所說：“凡人之患，蔽于一曲而暗于大理。”（《荀子·解蔽》）

      抑郁和焦慮患者往往用片面的方式解釋境遇或推測未來的變化。他們的有些解釋似乎很切合實際，但如果要他們重新審視或檢驗其解釋，他們就可能認識到原先的解釋是錯誤的或站不住腳的。他們發現自己為了迎合內心已有的消極結論而對事實進行了取舍，結果導致了認知失真或認知曲解。
         
      Beck考察了抑郁病人的負性自動想法。他發現，在醫生詢問這些想法的根據，或要求病人用經臉事實對這些想法加以檢驗時，病人能夠察覺這些想法的失真。一旦病人認識到自己的負性自動想法是認知曲解的表現，改變認知的過程隨之開始，新的比較現實的積極認知將取代原先的不良認知；病人的情緒將相應好轉，態度與行為將有顯著變化。因此，幫助病人認識這些想法中包含的邏樣錯誤，成為認知治療的核心。

      根據研究發現，病人的認知曲解可有以下幾種類型：
         
      非黑即白的絕對性思考?；颊邎猿忠环N不現實的標準，認為自己達不到這個標準，就是失敗這種思考方式導致完美主義，害怕任何錯誤和缺點。一位教師因為上課講錯一句話，于是認為“現在全完了”、“我已經一文不值”。
         
      任意推斷。指缺乏事實根據，草率地下結論。如街上見一位同事匆匆走過，未打招呼，于是心里想：“我什么地方得罪他了？他生我的氣了？”實際上，這位同事心中有事，沒有注意到他。
         
      選擇性概括。僅僅根據個別細節，不考慮其他情況，就對整個事件做出結論。如某青年向女同學提出一起去聽音樂會的邀請，遭到婉言謝絕后，認定自己為女同學所討厭，沒有任何女青年再會和他交往了。這是一種“以偏概全”。

      過度引申。指在一個小小失誤的基礎上，做出關于整個人生價值的結論。如一位母親不慎重碎一只碗，遂認為自己“不是一個好母親”。
         
      過度夸大和過分縮小。指夸大自己的失誤、缺陷的重要性，而貶低自己的成績或優點。偶爾出現的一次失誤，如拍照時手抖了一下，一張照片拍壞了，就覺得不得了，別人要把她看成無用的人了。當然這也是一種過度引申。而在做成一件事時，又覺得微不足道，純屬僥幸。
         
      個人化。指患者主動為別人的過失或不幸承擔責任。將一切不幸、事故或別人生病均歸因于自己的過失，引咎自責。如一位朋友生病去世，患者責備自己忙于個人的事務，未能照顧朋友的健康狀況，為此內疚不已。
         
      選擇性消極注視。指選擇一個消極的細節，并且總是記住這個細節，而忽略其他方面，以致覺得整個情境都染上了消極的色彩。如一位學生考試時答錯了幾道題，于是對這幾道題念念不忘，甚至想到學?？赡芤藢W。而事實上，她考試成績優秀。正是由于這種消極的信息選擇傾向，使病人在某種情境中只讓消極信息濾過，造成了不必要的煩惱。
         
      情緒推理。認為自己的消極情緒必然反映了事物的真實情況，如：“我覺得像一個失敗的人，所以我是一個失敗的人。”“我覺得失望，所以我的問題不可能解決。”“我有內疚感，說明我一定做了什么不好的事。”這種“跟著感覺走”的情緒推理，阻礙了對事物真實情況的了解，使人陷于認知曲解而不能自拔。
         
      “應該傾向”。指病人常用“應該”或“必須”等詞，要求自己和別人，如“我應該做這個”，“我必須做那個”。這意味著對自己堅持一種標準，如果行為未達到這種標準，就會以“不該”這樣的字眼責難自己，產生內疚、悔恨。如果別人的所作所為不合自己的期待，就會覺得失望或怨恨，認為“他不該那樣＂。
         
      亂貼標簽。這也是一種以偏概全的形式，以為將自己的問題貼上一個標簽就可以完事。例如：“我是一個天生的失敗者。”“我這樣貪吃，五惡可恨，簡直像一頭豬。”“我的神經天生衰弱，不堪一擊。”其實，這是將對整個人的評價和人的某些行為失誤混同起來了，而“人不等于人的錯誤”。·
         
      上述10種類型的認知曲解是比較多見的，此外，還可以列出一些。應該指出的是，幾種類型的認知曲解可以在同一個病人身上出現。通過分析客觀事實和負性自動想法的關系，常?？梢詫⑵渲械倪壿嬪e誤揭示出來。如果醫生采用“協同檢驗”的步驟促進病人對自動想法的詰難，包括采用“作業”的形式，發現和改變認知曲解是可以做到的。